^ БОЛЕЗНИ ПЕЧЕНИ
Основные группы заболеваний печени:
гепатозы;
гепатиты;
циррозы;
опухоли;
и другие болезни.
ГЕПАТОЗЫ – это заболевания печени, характеризующиеся преобладанием дистрофии и некроза гепатоцитов.
ГЕПАТИТЫ – воспалительные заболевания печени.
ЦИРРОЗЫ – заболевания, при которых наблюдается диффузное разрастание соединительной ткани, сопровождающееся перестройкой печеночной ткани, деформацией ткани печени, перестройкой органа и развитием печеночной недостаточности.
ОПУХОЛИ – болезни печени с развитием в ткани печени опухолевого процесса первичного или вторичного происхождения (метастазы в печени). Первичные опухоли могут быть доброкачественные и злокачественные.
ГЕПАТОЗЫ Гепатозы – группа заболеваний печени, в основе которых – дистрофия и некроз гепатоцитов.
Среди гепатозов выделяют по течению острые и хронические гепатозы; по происхождению – наследственные и приобретенные.
^ МАССИВНЫЙ ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ НЕКРОЗ ПЕЧЕНИЯ(ОСТРАЯ ТОКСИЧЕСКАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ)Определение – токсическая дистрофия печени – заболевание, протекающее остро, характеризующееся прогрессирующим массивным некрозом печени, проявляющееся синдромом большой печеночной недостаточности.
Этиология – различные токсические вещества как экзогенного (отравления продуктами, грибами, мышьяком, тяжелые инфекции), так и эндогенного происхождения (тиреотоксикоз, токсикоз беременных).
Морфогенез. Стадии процесса:
первая стадия – стадия желтой дистрофии,
вторая стадия- стадия красной дистрофии.
^ Стадия желтой дистрофии продолжается первые три недели болезни. На 1-й неделе заболевания: печень несколько увеличена, дрябловатая, желтая. Микро - в эту стадию обнаруживают жировую дистрофию гепатоцитов, которая затем сменяется некрозом ткани с образованием жиро-белкового детрита.
^ Стадия красной дистрофии развивается с третей недели заболевания. Макро: печень уменьшена в размерах, дряблая, красного цвета. Происходит резорбция жиро-белкового детрита с оголением ретикулярной стромы долек с полнокровными синусоидами. Развивается коллапс стромы, оставшиеся части долек сближаются. Клинически – печеночная кома или печеночно-почечная недостаточность, которые являются причиной смерти больных.
^ ЖИРОВОЙ ГЕПАТОЗ (ЖИРОВАЯ ДИСТРОФИЯ ПЕЧЕНИ)
Определение - хроническое заболевание печени, связанное с накоплением нейтрального жира в гепатоцитах.
Этиология – интоксикация лекарствами, алкоголем, неправильное питание, гипоксия, сахарный диабет, избыточное употребление жира.
Основное значение в развитии жирового гепатоза придается алкоголю.
^ Патологическая анатомия. Макро: печень увеличена, дряблая, серовато-желтого цвета, поверхность ее гладкая. Ожирение гепатоцитов может быть пылевидным, мелкокапельным и крупнокапельным. Ожирение гепатоцитов может быть В последнем случае гепатоциты похожи на жировые клетки.
Морфогенез. Стадии жирового гепатоза:
Простое ожирение (деструкция гепатоцитов не выражена, клеточная реакция отсутствует),
Ожирение в сочетании с некрозом отдельных гепатоцитов и мезенхимально-клеточной реакцией,
^ Ожирение гепатоцитов, некроз отдельных гепатоцитов, клеточная реакция и разрастание соединительной ткани с начинающейся перестройкой дольковой структуры печени (необратимая, прецирротическая стадия).
Клинически – малая печеночная недостаточность
ГЕПАТИТЫ
Этиология – чаще всего гепатит связан с вирусной, алкогольной и медикаментозной
этиологией.
Вирусный гепатит (болезнь Боткина) – вызывается вирусами А, В,С,D,E
Тип вируса
Путь заражения
Инкубационный период
Возможность развития хронического гепатита
Вирус гепатита А
РНК-вирус
(семейство Picornaviridae)
Фекаль-оральный
2-6 нед
-
Вирус гепатита B с и без агента
ДНК-вирус: HBsAg — поверхностный а/г; HBcAg — сердцевидный а/г; HBeAg — а/г инфекциозности.
Парентераль-ный
4-26 нед
В 5-10% случаев острой инфекции
Вирус гепатита C
РНК-вирус (семейство Flaviviridae)
Парентераль-ный
2-26 нед
Более чем в 50%
Вирус гепатита D
РНК-вирус
Парентераль-ный
4-7 нед
Менее чем в 5% коинфекции, 80% - суперинфекции.
Вирус гепатита E
РНК-вирус
(семейство Caliciviridae)
Фекаль-оральный (чаще – через воду)
2-8 нед
-
Вирус гепатита G
РНК-вирус (семейство Flaviviridae)
Парентераль-ный
неизвестно
-
Клинико-морфологические формы вирусного гепатита:
безжелтушная,
циклическая желтушная (классическая),
молниеносная (фульминантная),
холестатическая,
хроническая.
Острая циклическая желтушная форма – это самый частый вариант течения вирусного гепатита. Различают периоды или циклы болезни: 1) скрытый, 2) продромальный, 3) желтушный, 4) выздоровление.
^ Патологическая анатомия. Макро: печень увеличена, уплотнена, красная
Микро: гидропическая и баллонная дистрофии гепатоцитов, коагуляционный некроз гепатоцитов, тельца Каунсильмена, возможно развитие больших очагов некроза в центральных отделах долек, в портальных трактах - выраженная лимфогистиоцитарная инфильтрация.
^ Хронический вирусный гепатит имеет морфологию активного гепатита, при котором выражена деструкция гепатоцитов, склероз и диффузная клеточная инфильтрация стромы или персистирующего гепатита без выраженной деструкции гепатоцитов и умеренным склерозом.
Хронический персистирующий гепатит
Хронический персистирующий гепатит характеризуется: лимфоцитарной инфильтрацией только портальных трактов; сохранением нормальной архитектоники печени; отсутствием или редким некрозом клеток печени; хорошим прогнозом. Обычно при хроническом персистирующем гепатите наблюдается излечение даже без специфического лечения. Исключение составляет ХПГ при вирусном гепатите С, при котором часто наблюдается прогрессия до ХАГ и цирроза.
Хронический активный гепатит
Хронический активный гепатит характеризуется: пограничными (по периферии дольки на границе с портальными трактами) и мостовидными (некроз двух долек с вовлечением портального тракта, лежащего между ними) некрозами; инфильтрацией портальных трактов и паренхимы печени; высоким риском развития цирроза печени. Микроскопически достоверным признаком ХАГ являются пограничные некрозы, которые являются результатом воспалительной деструкции клеток печени, расположенных рядом с воспаленным портальным трактом. Это приводит к постепенному уменьшению числа клеток в дольке и нарушении нормальной архитектоники печени. Иногда при биопсии обнаруживаются специфические признаки, указывающие на причину ХАГ: гиалин Мэллори при алкоголизме, большое количество плазмоцитов и “розеток” из набухших эпителиальных клеток при “люпоидном” нефрите.
Алкогольный гепатит
Алкоголь (этиловый спирт) является частой причиной острого и хронического повреждения печени. Поражение печени происходит в результате следующих механизмов: клетки печени начинают извлекать энергию из более доступного источника – алкоголя, при этом останавливаются процессы окисления жирных кислот, которые являются источником энергии в норме, в результате чего они накапливаются в клетке, т.е. развивается жировая дистрофия; алкоголь, являющийся по сути дела токсином, накапливаясь в клетке, приводит к ее повреждению, развивается воспалительная реакция вокруг погибших клеток; алкоголь стимулирует выработку коллагена, что ведет к фиброзу, который в первую очередь наблюдается в портальных трактах и/или терминальных венулах. Подсчитано, что алкогольный цирроз развивается при ежедневном употреблении в течение 5 лет более 120 г этилового спирта для мужчин и 90 г – для женщин.
При биопсии наблюдаются следующие изменения: жировая дистрофия гепатоцитов; острый гепатит с накоплением гиалина Мэллори; нарушение архитектоники печени: портальный, а затем общий цирроз печени.
Жировая дистрофия наиболее выражена в гепатоцитах, которые расположены вокруг центральной вены. Она является неспецифическим изменением, т.к. наблюдается и при другой патологии печени. Более специфичным является накопление в гепатоцитах гиалина Мэллори, который образуется в результате накопления промежуточных филаментов. Иногда развивается острое воспаление, которое является неблагоприятным прогностическим фактором, т.к. обычно оно предвещает быстрое развитие цирроза печени.
^ ЦИРРОЗЫ ПЕЧЕНИЦирроз печение – хроническое прогрессирующее заболевание печени, характеризующееся диффузным разрастанием соединительной ткани с нарушением строения дольки, деформацией и перестройкой печени.
Этиология: 1) инфекционный цирроз, чаще всего в исходе вирусного гепатита В, 2) токсический цирроз на фоне алкогольного гепатита, 3) обменно-алиментарный цирроз при нарушенном обмене веществ, 4) билиарный цирроз в результате застоя желчи или воспаления желчных путей, 5) криптогенный цирроз – этиология болезни неизвестна.
Морфогенез: 1) дистрофия, некробиоз и некроз гепатоцитов,
2) извращенная регенерация с образованием ложных печеночных долек или узлов- регенератов и ложных желчных ходов,
3) склероз,
структурная перестройка в виде образования ложных долек и склероза внутрипеченочных сосудов,
деформация органа при этом печень уменьшена, уплотнена, поверхность бугристая.
Классификация. По этиологическому принципу:
вирусный (вирусный гепатит В и С) цирроз;
алкогольный цирроз;
цирроз при гемохроматозе;
аутоиммунный (“люпоидный” гепатит и первичный билиарный цирроз) цирроз;
цирроз в результате обструкции желчевыводящих путей;
цирроз при болезни Вильсона,
криптогенный цирроз.
Макроскопически: по размерам узлов-регенератов различают
мелкоузловой (узлы до 1 см) цирроз,
крупноузловой (узлы более 1 см) цирроз,
смешанный (мелко-крупноузловой).
Микроскопически: по особенностям строения ложных печеночных долек выделяют
монолобулярный (ложные дольки построены на основе одной неизмененной дольки),
мультилобулярный (ложные дольки построены на основе нескольких долек),
смешанный.
Патогенетическая классификация циррозов:
постнекротический цирроз,
портальный цирроз,
билиарный цирроз,
смешанный цирроз.
Постнекротический цирроз: характерны некроз паренхимы и спадение стромы (коллапс), что ведет к склерозу и образованию крупных узлов-регенератов. Это крупноузловой, мультилобулярный цирроз, который рано ведет к печеночной недостаточности
. Этиология этого цирроза связана с вирусным гепатитом В и острой токсической дистрофией печени.
Портальный цирроз: характерно разрастание портальных септ (перегородок), которые разделяют дольки на мелкие части с образованием из них мелких узлов-регенератов. Это мелкоузловой, монолобулярный цирроз, который ведет к портальной гипертензия и гибели от желудочно-кишечного кровотечения.
Этиология портального цирроза – алкогольный гепатит.
Билиарный цирроз печени возникает в связи с воспалением и застоем желчи в желчных путях. По морфологии он похож на портальный цирроз.
Первичный билиарный цирроз В основе - хронический негнойный деструктивный холангит. Наиболее часто он развивается у женщин среднего возраста (90% больных – женщины, из них 75% имеют возраст 40-59 лет). Встречается заболевание довольно редко: 3,7–14,4 случаев на 100000. В патогенезе заболевания основную роль имеют антимитохондриальные антитела, которые обнаруживаются у 95% больных. Эти антитела реагируют не только с митохондриями человека, но и с таковыми некоторых микроорганизмов, например, Enterobacteriaceae, поэтому появилась гипотеза об этиологической роли и/или участии этих бактерий в патогенезе заболевания.
Заболевание развивается по следующим стадиям:
аутоиммунная деструкция эпителия желчных протоков, особенно небольших протоков, вокруг которых обнаруживаются лимфоцитарные инфильтраты и гранулемы. В поврежденных протоках наблюдается набухание выстилающего эпителия и разрывы базальной мембраны;
холестаз, особенно в перипортальной зоне, наблюдается пролиферация небольших протоков, которые необходимы для замены разрушенных;
нарушения архитектоники печени в результате перипортального и мостовидного некроза клеток печени, на месте которых развивается фиброз;
цирроз печени.
На поздних стадиях в печени также накапливается медь в результате нарушения выведения ее с желчью.
В дополнение к гистологическим изменениям наблюдаются следующие признаки заболевания:
повышение в плазме уровня щелочной фосфатазы и IgM;
антимитохондриальные антитела в плазме;
зуд кожи, желтуха и ксантелазмы;
повышение риска развития язв 12-перстной кишки в результате снижения содержания в кишке щелочных компонентов желчи;
развитие остеопороза и остеомаляции в результате нарушения всасывания витамина D из-за недостатка желчных кислот и стеатореи.
Внепеченочные признаки цирроза печени:
желтуха;
геморрагический синдром;
склероз воротной вены (как результат портальной гипертензии расширение и истончение порто-кавальных анастомозов);
асцит;
спленомегалия.
При развитии гепаторенального синдрома выявляется иммунокомплексный гломерулонефрит и известковые метастазы. В головном мозге дистрофические изменения нейронов.
Осложнения. Наиболее важными являются печеночная недостаточность, портальная гипертензия и печеночноклеточный рак.
В результате печеночной недостаточности наблюдается снижение синтеза альбуминов, факторов свертывания крови и других белков крови. Нарушается разрушение эндогенных продуктов, таких как гормоны, азотсодержащих веществ и т.д. Развивается энцефалопатия в результате нарушения детоксикации азотсодержащих веществ, синтезируемых бактериями в просвете кишечника; которые действуют как медиаторы (“ложные нейротрансмиттеры”) в ЦНС. Часто развивается почечная недостаточность (гепаторенальный синдром).
В результате нарушения разрушения стероидных гормонов развивается вторичный альдостеронизм, который проявляется задержкой жидкости и ионов натрия, а у мужчин исчезают вторичные половые признаки, развивается гинекомастия в результате гиперэстрогенемии. Также в результате гиперэстрогенемии развиваются “сосудистые звездочки” на коже.
Цирроз печени является наиболее распространенной причиной
портальной гипертензии. При циррозе портальная гипертензия (>7 мм рт.ст.) возникает в результате комбинации следующих факторов: повышенного кровотока в портальной вене, повышенного сопротивления в сосудах печени, артерио-венозного внутрипеченочного шунтирования. В результате портальной гипертензии развивается варикозное расширение вен пищевода и геморроидальных вен, а также развивается асцит. Варикозное расширение вен пищевода является наиболее опасным осложнением, т.к. тонкие вены пищевода легко разрываются, в результате чего развивается порой фатальное кровотечение. Также характерно расширение вен на передней брюшной стенке в виде “головы медузы Горгоны”. Еще одним грозным осложнением портальной гипертензии является тромбоз портальной вены.
Цирроз печени является предопухолевым состоянием; при нем повышается риск развития печеночноклеточного рака. Опухоль часто является мультифокальной.
^ 4. Оснащение занятия:Макропрепараты: острая язва желудка, хроническая язва желудка, рак желудка, флегмонозный аппендицит, жировой гепатоз печени, цирроз печени.
Микропрепараты: хроническая язва желудка, флегмонозный аппендицит, массивный некроз печени, острый вирусный гепатит, цирроз печени.
Электронограммы: 1) Скопление Helicobacter pilori (HP) в разрушенной мышечной пластинке (МП) слизистой оболочки желудка; 2) В цитоплазме макрофага (слизистая оболочка желудка) - множество вакуолей, различный включений и фагоцитированный Helicobacter pilori; 3) Helicobacter pilori в цитоплазме макрофага - завершенный фагоцитоз; 4) Вирусный гепатит: в пространстве Диссе множественные вирусные частицы, ядро гепатоцита сморщено; 5) Алкогольный гиалин (Ги) в цитоплазме гепатоцита; 6) Портальный цирроз печени: синусоид (С) сдавлен, в перисинусоидальном пространстве фибробласты (Фб) и пучки коллагеновых волокон (КлВ) (ПД - подоцит, Гл - гликоген).
^ 4. План занятияМакропрепараты.Острая язва желудка -
найти дефект слизистой оболочки, определить его локализацию, форму, размеры, глубину, цвет дна.
Хроническая язва желудка - обратить внимание на форму, размеры, глубину, состояние краев и дна язвы; отметить, какой край обращен и пищеводу, а какой - к привратнику.
Рак желудка - определить по макроскопической картине форму рака желудка, обратить внимание на состояние окружающей ткани и глубину прорастанию опухоли.
Флегмонозный аппендицит - обратить внимание на величину отростка, состояние серозной оболочки (внешний вид, степень кровенаполнения, характер налета), толщину и вид стенки на разрезе, характер содержимого в просвете.
Жировой гепатоз печени - Обратить внимание на размеры печени, консистенцию и цвет ее с поверхности и на разрезе.
Цирроз печени - определить размеры, вид и цвет органа с поверхности и на разрезе, отметить примерную величину узлов-регенератов и прослоек соединительной ткани между ними.
Микропрепараты.Хроническая язва желудка - определить глубину дефекта, состояние стенки желудка в области дна и краев язвы, изменения в сосудах и нервах, характер перестройки слизистой оболочки вблизи язвы. В дне язвы найти послойные изменения, характеризующие длительное заживление, а также обострение процесса.
Флегмонозный аппендицит - обратить внимание на характер воспалительных изменений во всех слоях отростка и брыжейке, определить степень сохранения слизистой оболочки.
Массивный некроз печени - отметить состояние паренхимы и стромы (синусоиды, клетки Купфера) в центре и на периферии печеночных долек.
Острый вирусный гепатит - обратить внимание на состояние гепатоцитов (наличие дистрофии, некрозов), отметить характер и локализацию воспалительного инфильтрата.
Цирроз печени - найти морфологические признаки, характерные для цирроза печени; обратить внимание на толщину септ, выраженность и характер дистрофиических и некротических изменений гепатоцитов, степень выраженности и клеточный состав воспалительной инфильтрации.
Электронограммы. 1. Скопление Helicobacter pilori (HP) в разрушенной мышечной пластинке (МП) слизистой оболочки желудка (фото к.м.н.В.В.Алферовой).
2. В цитоплазме макрофага (слизистая оболочка желудка) множество вакуолей, различный включений и фагоцитированный Helicobacter pilori (фото к.м.н.В.В.Алферовой).
3. Helicobacter pilori в цитоплазме макрофага - завершенный фагоцитоз (фото к.м.н.В.В.Алферовой).
4. Вирусный гепатит. В пространстве 5. Алкогольный гиалин (Ги) в
Диссе множественные вирусные частицы, цитоплазме гепатоцита.
ядро гепатоцита сморщено.
6 ^ Портальный цирроз печени. Синусоид (С) сдавлен, в перисинусоидальном пространстве фибробласты (Фб) и пучки коллагеновых волокон (КлВ) (ПД - подоцит, Гл - гликоген).
