|
Таблица 62
Факторы риска при назначении левомицетина
Фактор рискаПримечание1. Болезни сердца у детей с инфекционными заболеваниямиразвитие «серого синдрома» при назначении препарата в дозах 7—100 мг/кг, токсическая миокардноднетрофин.2. Болезни печени и почекнарушение экскреции левомицетина. накопление его концентрации в плазме крови, угнетение цнтопозда3. Дети с муковиецпдозомневрит зрительного нерва4. Дети с недостаточной активностью глюкуроннлтрансферазы, обеспечивающей конъюнгацию левомицетина с глюкуроновой кислотой (дети до 3—4 недель)образование нитрозоаминовых и гидроксиламнновых метаболитов5. Дети с дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназыгемолитическая анемии6. Назначение больших доз препарата (более 60 мг/кг н сутки), или достижение его критических концентраций в плазме крови (более 25 мг/л), способных блокировать ферменты окислительного фосфорнлирования«серый синдром», днекразин крови315
ОТРАВЛЕНИЯ ЛЕВОМИЦЕТИНОМ
жива ют также гипогликемию, гиперкалиемию (> 8 мэкв/л).
Ухудшение функции печени, выявляемое по резкому повышению ACT, — плохой прогностический признак (Stevens D. et ai., 1981). Описанная картина интоксикации может развиться и в более старшем возрасте при приеме чрезмерно высоких доз (75— 100 мг/(кг-сут)) препарата или при заболеваниях печени, нарушающих биотрансформацию антибиотика.
В табл. 62 приведены состояния, при которых назначение левомицетина является особенно опасным.
Клиническая картина
Различают клинические варианты развития интоксикации при приеме левомицетина, при которых доминируют:
а) гематологические нарушения;
б) «серый синдром» («синдром серого личика»);
в) желудочно-кишечные расстройства.
Следует еще раз подчеркнуть, что чаще всего отравления левомицетином происходят при его назначении на фоне инфекционных заболеваний у детей, уже пролеченных антибиотиками других групп.
А. Существуют два клинических варианта течения гематологических осложнений:
— обратимое, дозозависимое угнетение ге-мопоэза (белого, красного, тромбоцитарного ростков крови). Развитие цитопений возникает спустя некоторое время после начала терапии левомицетином, и в большей степени связано с энтеральным назначением препарата. Нарушение синтеза хелатазы может приводить к увеличению концентрации железа в плазме крови таких детей, вследствие нарушения его инкорпорации с составом гема. Клиническая картина анемии проявляется ре-тикулопенией (5—7 дни после назначения левомицетина), снижением уровня гемоглобина, увеличением концентрации железа в плазме крови, вакуолизацией эритроцитов, появлением гранулоцитарных их форм. Лейкопения в основном проявляется развитием стоматита, глоссита, присоединением вторичных инфекций; тром.боцитопения — кровоточивостью. Отмечено, что дети, у которых возникли представленные выше осложнения в ответ на лечение левомицетином, составляют в последующем группу риска в плане возникновения миелобластической лейкемии (Gilman А., 1996);
— развитие практически летальных реакций идиосинкразии, которые проявляются ап-ластической анемией, причем возникновение последней происходит в том числе после прекращения приема антибиотика, является до-зонезависимой токсической реакцией, которую связывают с нитробензоловой частью молекулы препарата. Частота возникновений реакций 2-го типа 1:30 ООО (Gilman А., 1996).
Б. Возникновение «серого синдрома» — угнетение сознания, сердечно-сосудистый коллапс, нарушения дыхания — коррелирует с увеличением концентрации левомицетина в плазме крови. У новорожденных детей при назначении в дозах 15—50 мг/кг (с токсическими концентрациями в плазме крови более 25 мг/л). У старших подростков при назначении левомицетина в дозах более 50 мг/кг (с токсическими концентрациями более 50 мг/кл). В среднем, tmax, в течение которого Cmax нарастает до уровня токсических, составляет от 6—12 ч до 4—6 дней после последнего назначения препарата. Особо следует отметить, что парентеральное назначение левомицетина (по сравнению с энтеральным) осложняется развитием «серого синдрома» намного чаще. Вначале — в течение первых суток — возникает рвота, диарея, отказ от сосания груди, нарушение ритма дыхания (одышка), метаболический ацидоз при анализе КОС, особенно у детей с сопутствующей патологией печени. Дети более старшего возраста жалуются на онемение пальцев рук и двоение в глазах. На вторые сутки ребенок «загружается», кожный покров становится пепельне-серым. резко снижается температура тела, возникает СМСВ и шок за счет нарушения сопряжения окисления и фосфорнлирования и дополнительного угнетения ферментов дыхательной цепи (Fripp et al., 1983). Следует отметить, что «серый синдром» возникает и у взрослых при приеме больших доз левомицетина.
Источник: www.vivezlecomminges.com
|
|
